MAV cerebral: toda malformação precisa de tratamento?

A malformação arteriovenosa cerebral, ou MAV, assusta pelo nome e pela fama. A pergunta que mais chega é: “preciso operar?”. A resposta honesta é: nem sempre. Este texto explica o que é a MAV e como se decide entre tratar e acompanhar.

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O que é

A MAV é um emaranhado de vasos no cérebro em que as artérias se ligam direto às veias, sem passar pelos capilares, que são os vasos finos que normalmente ficam entre elas. Sem esse “freio”, o sangue chega às veias com uma pressão que elas não foram feitas para aguentar. É uma doença rara, que costuma estar presente desde o nascimento e muitas vezes só é descoberta na vida adulta. Na maior parte dos casos não tem causa conhecida, e não é causada por algo que a pessoa fez.

Não confunda com a fístula dural, que fica na membrana que reveste o cérebro e costuma surgir na vida adulta.

Como ela aparece

Muitas MAVs não dão sintoma e são achadas por acaso. Quando dão sinal, os mais comuns são sangramento no cérebro, crises convulsivas (às vezes a primeira manifestação), dor de cabeça que se repete e, mais raramente, perda progressiva de força, sensibilidade, visão ou fala.

O risco de sangrar

O risco varia de uma MAV para outra. Em média:

• uma MAV que nunca sangrou tem risco de sangrar perto de 1% a 2% ao ano;
• uma MAV que já sangrou tem risco maior de sangrar de novo, sobretudo nos primeiros anos.

Alguns achados aumentam esse risco: drenagem para veias profundas do cérebro, aneurismas associados à MAV e localização em áreas profundas. Como a MAV acompanha a pessoa a vida inteira, o risco acumulado ao longo dos anos também entra na conta, especialmente em pessoas jovens.

Como o diagnóstico é feito

A ressonância magnética e a angiorressonância mostram a MAV, o tamanho e a relação com as áreas responsáveis por movimento, fala e visão. A tomografia é usada principalmente quando há sangramento. A arteriografia cerebral é o exame que mostra com mais detalhe as artérias que alimentam a MAV e as veias que a drenam, e costuma ser necessária antes de decidir o tratamento. Com esses exames, a MAV é classificada por escalas como a de Spetzler-Martin, que leva em conta tamanho, localização e tipo de drenagem, e ajuda a estimar o risco de uma cirurgia.

O objetivo e as opções

O objetivo do tratamento é eliminar a MAV por completo, porque uma MAV fechada só em parte continua com risco de sangrar. Existem quatro caminhos, que podem ser combinados:

• Acompanhamento. Em algumas MAVs que nunca sangraram, principalmente as grandes ou em áreas delicadas, o risco de tratar pode ser maior que o risco de sangramento. Um estudo internacional mostrou que, nesse grupo, tratar logo não foi melhor do que acompanhar nos primeiros anos.
• Cirurgia. Retira a MAV por completo por uma abertura no crânio. Costuma ser considerada em MAVs menores e em áreas mais acessíveis.
• Embolização. Um cateter leva uma substância que fecha os vasos da MAV por dentro. Na maior parte das vezes, é uma etapa antes da cirurgia ou da radiocirurgia. Em algumas MAVs pequenas, pode fechá-la por completo.
• Radiocirurgia. Radiação concentrada na MAV, sem corte, em uma ou poucas sessões. O fechamento acontece aos poucos, ao longo de dois a três anos, e nesse tempo o risco de sangramento continua. É feita por uma equipe de radiocirurgia.

Gravidez

Muitas mulheres com MAV engravidam. A gestação deve ser planejada e acompanhada em conjunto com o obstetra e o neurocirurgião.

Como a decisão é tomada

Na consulta, vemos os exames juntos e conversamos sobre o tamanho e o lugar da MAV, se ela já sangrou, o risco de deixar como está e o risco de cada opção. Muitas vezes a decisão envolve mais de um especialista, e você pode levar o tempo que precisar para decidir, exceto quando houve sangramento recente.

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