Zumbido que pulsa: pode ser fístula dural?

Dor de cabeça súbita e muito forte, vômitos, confusão ou convulsão? Isso pode ser sangramento no cérebro. Ligue 192 (SAMU). Veja o que fazer

Existe um tipo de zumbido diferente: não é um apito contínuo, e sim um barulho que acompanha o ritmo do coração, como um “chiado” ou um “tum-tum”. Quando ele tem essa característica, chama-se zumbido pulsátil. Na maioria das vezes, ele não tem relação com doença dos vasos do cérebro. Mas, em alguns casos, a causa é uma fístula dural arteriovenosa. Este texto explica o que ela é e como se decide o que fazer, com base em uma revisão publicada na American Journal of Neuroradiology (Gandhi e colaboradores, 2012).

O que é a fístula dural

É uma ligação anormal entre pequenas artérias e uma veia, ou um seio venoso, na dura-máter, a membrana grossa que reveste o cérebro por dentro do crânio. O sangue passa direto da artéria para a veia, com mais pressão do que ela está acostumada a receber.

Segundo a revisão, as fístulas durais representam cerca de 10% a 15% de todas as malformações arteriovenosas intracranianas, e recebem sangue principalmente de vasos das meninges. Elas se distinguem da malformação arteriovenosa porque ficam na dura-máter e não têm um emaranhado de vasos dentro do cérebro. A maioria aparece na vida adulta, com mais frequência entre os 40 e os 60 anos, e costuma ficar nos seios venosos transverso, sigmoide e cavernoso.

Por que ela aparece

Na maior parte dos casos, não se descobre a causa: a fístula é idiopática. Em uma parte menor, há história de trauma de crânio, de cirurgia prévia na cabeça (craniotomia) ou de trombose de seio venoso. Uma das hipóteses é que ligações naturais entre artérias das meninges e os seios venosos aumentem quando a pressão nas veias sobe. Também foram associadas à fístula condições que facilitam a formação de coágulos, como a deficiência de proteína C, de proteína S e de antitrombina.

Por isso, quem já teve trombose venosa cerebral merece atenção nos exames de controle, e quem tem um zumbido pulsátil novo merece investigação.

Quando suspeitar

Os sintomas dependem do lugar da fístula e do caminho que o sangue faz ao sair dela.

Fístulas perto do ouvido (seios transverso e sigmoide). O sintoma mais comum é o zumbido pulsátil, causado pelo aumento do fluxo de sangue no seio venoso. O zumbido pulsátil tem muitas causas, e a maioria não é fístula. Vale investigar se ele é novo, de um lado só e sincronizado com o pulso.

Fístulas perto do olho (seio cavernoso). Podem causar olho vermelho e inchado, olho saltado, paralisia dos movimentos do olho, dor atrás do olho e perda de visão.

Sinais neurológicos. Quando o sangue da fístula volta para as veias do próprio cérebro, podem aparecer fraqueza, convulsões, alterações da marcha e do equilíbrio, apatia, parkinsonismo e piora da memória e do raciocínio. Alguns desses sintomas, como a perda de memória, podem melhorar depois do tratamento.

Sangramento no cérebro. Dor de cabeça súbita e forte, vômitos e confusão. Nesse caso, ligue 192. Um sangramento sem explicação, na superfície do cérebro ou no meio dele, é motivo para o médico considerar uma fístula dural.

O que define o risco

O ponto mais importante é para onde o sangue da fístula vai. Duas classificações usadas pelos neurocirurgiões, a de Borden e a de Cognard, se baseiam justamente na drenagem venosa.

Esquema da classificação de Borden. No tipo 1, o sangue da fístula segue o fluxo normal pelo seio transverso. No tipo 2, há estreitamento ou oclusão do seio, e o sangue volta para uma veia do cérebro (a veia de Labbé). No tipo 3, que não aparece aqui, a fístula drena direto para uma veia do cérebro.

• Sem drenagem para as veias do cérebro (Borden tipo 1): a evolução costuma ser benigna, e o risco de sangramento é extremamente baixo. Essas pessoas costumam ter a fístula descoberta por acaso ou apresentam sintomas como o zumbido pulsátil e o olho saltado.
• Com drenagem para as veias do cérebro (Borden tipos 2 e 3, também chamada drenagem venosa cortical): é uma característica agressiva, que coloca a fístula em uma categoria de risco maior. Em estudos de fístulas em que essa drenagem persistiu ao longo do tempo, foram relatados, por ano, cerca de 8% de risco de hemorragia e cerca de 7% de risco de déficit neurológico sem sangramento. O risco é menor nas que não causam sintomas: em um estudo, o risco anual de hemorragia foi de 1,5% nas assintomáticas e 7,4% nas sintomáticas.

Esses números vêm de grupos de pacientes e mostram o risco médio, não o do seu caso. É na consulta, com os exames, que se estima o risco de uma fístula específica.

A fístula pode mudar com o tempo

As fístulas são lesões dinâmicas. Uma fístula de baixo risco pode passar a ter drenagem para as veias do cérebro, por estreitamento ou trombose de uma veia, ou por aumento do fluxo. Isso é pouco frequente: foi relatado em cerca de 2% das fístulas de baixo risco. Há também casos em que a fístula fecha sozinha. Por isso, qualquer mudança nos sintomas merece avisar o médico e, às vezes, repetir os exames.

Como é feito o diagnóstico

• Tomografia: mostra sangramento e inchaço do cérebro, mas não costuma mostrar a fístula.
• Ressonância: é mais útil. Pode mostrar vasos dilatados, sinais de pressão alta nas veias, inchaço, sangramento e áreas de infarto venoso. Um grupo de pequenos vasos ao redor de um seio venoso pede investigação.
• Angiotomografia e angiorressonância: ajudam a levantar a suspeita e a planejar o tratamento, mas podem não mostrar fístulas pequenas. Um exame que não mostra a fístula não afasta o diagnóstico.
• Arteriografia cerebral: a revisão da AJNR considera a angiografia convencional o método mais preciso para detectar e classificar as fístulas. Ela mostra quais artérias alimentam a fístula, onde ela fica e para onde o sangue drena. Algumas técnicas associadas, como a tomografia dentro da sala de angiografia, dão ainda mais detalhe.

Opções de tratamento

A escolha depende do tipo da fístula, dos sintomas, da idade e da saúde da pessoa, e deve ser discutida por uma equipe com neurorradiologistas intervencionistas, neurocirurgiões, neurologistas e, às vezes, radioterapeutas. O risco do tratamento sempre é pesado contra o que se espera da evolução natural da fístula.

Acompanhar. Em geral, é a conduta para fístulas de baixo risco, sem drenagem para as veias do cérebro. É preciso retorno regular para ver se há sintomas novos ou piora dos atuais. Fístulas de baixo risco com sintomas muito incômodos, como um zumbido intenso ou problemas na visão que prejudicam a qualidade de vida, também podem ser tratadas logo.

Tratar sem demora. Fístulas com drenagem para as veias do cérebro devem ser tratadas cedo, para evitar sangramento e déficits neurológicos.

Embolização. Nas últimas décadas, passou a ser o tratamento de primeira linha. Um cateter leva material que fecha a ligação anormal, pela artéria, pela veia ou pelas duas vias combinadas. O objetivo é eliminar a fístula por completo, porque um fechamento parcial permite que outros vasos se abram e mantém o risco de sangramento. Quando o fechamento completo não é possível ou é arriscado demais, pode-se desligar apenas a drenagem para as veias do cérebro. Segundo a revisão, essa estratégia tem eficácia comparável à de eliminar toda a fístula para evitar complicações neurológicas, com menos risco no procedimento.

A embolização pela veia fecha a fístula em uma sessão em uma boa parte dos casos, e é mais usada em fístulas do seio cavernoso e dos seios transverso e sigmoide. Em séries relatadas, o fechamento completo ficou entre 71% e 87,5%. Há riscos: perfuração de vaso, infarto, sangramento e déficits neurológicos por mudança na drenagem. Uma paralisia passageira dos movimentos do olho foi relatada em cerca de 14% das embolizações do seio cavernoso, com recuperação completa na maioria. Complicações permanentes foram relatadas em 4% a 7% dos casos. A embolização pela artéria pode exigir mais de uma sessão em fístulas complexas.

Cirurgia. Hoje é indicada quando a embolização falhou ou não é possível, e em alguns lugares em que o acesso por cateter é difícil, como o assoalho da fossa anterior e o seio sagital superior. A cirurgia combinada com embolização prévia chega a um fechamento próximo de 100%, mas o risco de complicações graves é considerável, acima de 10% em séries relatadas.

Radiocirurgia. Os estudos ainda são preliminares. A radiação dirigida fecha a fístula aos poucos, ao longo de meses a um ano, e nesse tempo o risco de sangramento continua. Por isso, não é indicada como tratamento principal quando há drenagem para as veias do cérebro, e fica reservada para casos selecionados, em que as outras opções foram esgotadas ou não são possíveis.

Na consulta

Conversamos sobre os sintomas e vemos os exames. Se a fístula ainda não foi bem estudada, costumo pedir uma arteriografia antes de qualquer decisão, porque é ela que define o risco. Com o resultado, explico se há indicação de tratar, qual o objetivo e quais os riscos. Veja o roteiro em Primeira consulta com neurocirurgião: o que levar.

Fonte

• Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J, Gemmete JJ, Kathuria S. Intracranial dural arteriovenous fistulas: classification, imaging findings, and treatment. AJNR Am J Neuroradiol, 2012;33(6):1007-1013. PubMed · DOI 10.3174/ajnr.A2798.

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