Malformação arteriovenosa cerebral (MAV)

A malformação arteriovenosa cerebral, ou MAV, é um emaranhado de vasos no cérebro em que as artérias se ligam direto às veias, sem passar pelos capilares, que são os vasos finos que normalmente ficam entre elas. Sem esse “freio”, o sangue chega às veias com uma pressão que elas não foram feitas para aguentar. É uma doença rara, que costuma estar presente desde o nascimento e muitas vezes só é descoberta na vida adulta.

Sinais e sintomas

Muitas MAVs não dão sintoma e são encontradas por acaso, em exames pedidos por outro motivo. Quando dão sinal, os mais comuns são:

• sangramento no cérebro, que pode causar dor de cabeça súbita e forte, vômitos, fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar ou perda de consciência;
• crises convulsivas, às vezes a primeira manifestação da doença;
• dor de cabeça que se repete, em geral sem características muito específicas;
• perda progressiva de força, sensibilidade, visão ou fala, mais rara, quando a MAV “rouba” sangue do cérebro em volta.

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Causas e fatores de risco

A MAV se forma durante o desenvolvimento dos vasos, e na maior parte dos casos não tem causa conhecida. Não é causada por algo que a pessoa fez. Raramente, faz parte de uma doença hereditária, como a telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber), que também causa sangramentos frequentes pelo nariz.

O risco de sangramento varia de uma MAV para outra. Em média:

• uma MAV que nunca sangrou tem risco de sangrar perto de 1% a 2% ao ano;
• uma MAV que já sangrou tem risco maior de sangrar de novo, sobretudo nos primeiros anos.

Alguns achados aumentam esse risco: drenagem para veias profundas do cérebro, aneurismas associados à MAV e localização em áreas profundas. Como a MAV acompanha a pessoa a vida inteira, o risco acumulado ao longo dos anos também entra na conta, especialmente em pessoas jovens.

Como é feito o diagnóstico

• Ressonância magnética e angiorressonância: mostram a MAV, o tamanho e a relação com as áreas do cérebro responsáveis por movimento, fala e visão.
• Tomografia e angiotomografia: usadas principalmente quando há sangramento.
• Arteriografia cerebral: é o exame que mostra com mais detalhe as artérias que alimentam a MAV e as veias que a drenam. Costuma ser necessária antes de decidir o tratamento.

Com esses exames, a MAV é classificada por escalas como a de Spetzler-Martin, que leva em conta o tamanho, a localização e o tipo de drenagem. Essa classificação ajuda a estimar o risco de uma cirurgia.

Opções de tratamento

O objetivo do tratamento é eliminar a MAV por completo, porque uma MAV fechada só em parte continua com risco de sangrar. Existem quatro caminhos, que podem ser combinados:

Acompanhamento. Em algumas MAVs que nunca sangraram, principalmente as grandes ou em áreas delicadas, o risco do tratamento pode ser maior que o risco de sangramento. Um estudo internacional, o ARUBA, mostrou que, nesse grupo, tratar logo não foi melhor do que acompanhar nos primeiros anos. A decisão é individual.

Cirurgia. Retira a MAV por completo, por uma abertura no crânio. Costuma ser considerada em MAVs menores e em áreas mais acessíveis.

Embolização. Um cateter leva uma substância que fecha os vasos da MAV por dentro. Na maior parte das vezes, é uma etapa antes da cirurgia ou da radiocirurgia, para diminuir o tamanho e o fluxo da malformação. Em algumas MAVs pequenas, pode fechá-la por completo.

Radiocirurgia. Radiação concentrada na MAV, sem corte, feita em uma ou poucas sessões. O fechamento acontece aos poucos, ao longo de dois a três anos, e durante esse tempo o risco de sangramento continua. É feita por uma equipe de radiocirurgia.

Como é a consulta

Na consulta, vemos os exames juntos e conversamos sobre o tamanho e o lugar da MAV, se ela já sangrou, o risco de deixar como está e o risco de cada opção. Muitas vezes, a decisão envolve mais de um especialista, e você pode levar o tempo que precisar para decidir, exceto quando houve sangramento recente.

Leve: as imagens de ressonância, tomografia e arteriografia, o resumo de internação, se houver, e a lista de remédios, incluindo os anticonvulsivantes.

Perguntas frequentes

O que é MAV?
Um emaranhado de vasos no cérebro em que as artérias se ligam direto às veias, sem passar pelos capilares.

Como é descoberta?
Por acaso, em exames de imagem, ou depois de uma convulsão ou de um sangramento no cérebro. A ressonância e a arteriografia confirmam o diagnóstico.

Toda MAV precisa de tratamento?
Não. Em algumas MAVs que nunca sangraram, acompanhar pode ser mais seguro do que tratar. A decisão depende do tamanho, do lugar, da idade e da história de sangramento.

Quais opções existem?
Acompanhamento, cirurgia, embolização e radiocirurgia, sozinhas ou combinadas.

Qual a diferença para a fístula dural?
A MAV fica dentro do cérebro e se forma antes do nascimento. A fístula dural fica na membrana que reveste o cérebro e costuma surgir na vida adulta.

Quem tem MAV pode engravidar?
Muitas mulheres com MAV engravidam. A gestação deve ser planejada e acompanhada em conjunto com o obstetra e o neurocirurgião.

Para marcar, veja como é a consulta, o endereço e os convênios.