Fístula dural arteriovenosa

A fístula dural arteriovenosa é uma ligação anormal entre pequenas artérias e uma veia (ou um seio venoso) na dura-máter, a membrana grossa que reveste o cérebro por dentro do crânio. O sangue da artéria passa direto para a veia, com mais pressão do que ela está acostumada a receber. Algumas fístulas causam só um zumbido incômodo. Outras, menos comuns, podem causar sangramento no cérebro. Saber de que tipo é a sua fístula é o centro da avaliação.

Segundo uma revisão publicada na American Journal of Neuroradiology, as fístulas durais representam cerca de 10% a 15% de todas as malformações arteriovenosas intracranianas e recebem sangue principalmente de vasos das meninges. Elas se distinguem da malformação arteriovenosa por ficarem na dura-máter e não terem um emaranhado de vasos dentro do cérebro.

Sinais e sintomas

Os sintomas dependem do lugar da fístula e do caminho que o sangue faz ao sair dela.

• Zumbido pulsátil: um barulho no ouvido que acompanha as batidas do coração, como um “chiado” ou um “tum-tum”. É o sintoma mais comum, principalmente quando a fístula fica nos seios transverso e sigmoide, perto do ouvido, por causa do aumento do fluxo de sangue nesses seios.
• Olho vermelho, inchado ou saltado, paralisia dos movimentos do olho, dor atrás do olho e perda de visão, quando a fístula fica perto do olho (seio cavernoso).
• Dor de cabeça.
• Sinais neurológicos, como fraqueza, convulsões, alterações da marcha e do equilíbrio, apatia, parkinsonismo ou piora da memória e do raciocínio, quando o sangue da fístula volta para as veias do próprio cérebro. Alguns desses sintomas, como a perda de memória, podem melhorar depois do tratamento.
• Sangramento no cérebro, com dor de cabeça súbita e forte, vômitos e confusão. Nesse caso, ligue 192 (veja o que fazer). Um sangramento sem explicação, na superfície do cérebro ou no meio dele, é motivo para o médico considerar uma fístula dural.

O zumbido pulsátil tem muitas causas, e a maioria não é fístula. Mas, se ele é novo, de um lado só e sincroniza com o pulso, vale investigar.

Causas e fatores de risco

Ao contrário da malformação arteriovenosa, que nasce com a pessoa, a fístula dural costuma surgir na vida adulta, na maioria dos casos entre os 40 e os 60 anos, com mais frequência nos seios transverso, sigmoide e cavernoso.

Na maioria dos casos, não se acha uma causa: a fístula é idiopática. Em uma parte menor, há história de:

• trombose venosa cerebral, ou seja, de trombose de seio venoso;
• trauma de crânio;
• cirurgia prévia na cabeça (craniotomia).

Uma das hipóteses é que ligações naturais entre artérias das meninges e os seios venosos aumentem quando a pressão nas veias sobe. Também foram associadas à fístula condições que facilitam a formação de coágulos, como a deficiência de proteína C, de proteína S e de antitrombina.

O que define o risco

O ponto mais importante é para onde o sangue da fístula vai. A classificação de Borden e a de Cognard se baseiam justamente nessa drenagem venosa.

Esquema da classificação de Borden. No tipo 1, o sangue da fístula segue o fluxo normal pelo seio transverso. No tipo 2, há estreitamento ou oclusão do seio, e o sangue volta para uma veia do cérebro (a veia de Labbé). No tipo 3, que não aparece aqui, a fístula drena direto para uma veia do cérebro.

• Fístulas que drenam só para os seios venosos, os grandes canais de saída do sangue do cérebro (Borden tipo 1), costumam ter evolução benigna. O risco de sangramento é extremamente baixo. Essas pessoas costumam ter a fístula descoberta por acaso, ou sintomas como o zumbido pulsátil e o olho saltado. Às vezes, o tratamento é feito só para aliviar esses sintomas.
• Fístulas em que o sangue volta para as veias do cérebro (Borden tipos 2 e 3, drenagem venosa cortical) têm risco maior de sangramento e de outros problemas neurológicos. Em estudos de fístulas em que essa drenagem persistiu ao longo do tempo, foram relatados, por ano, cerca de 8% de risco de hemorragia e cerca de 7% de risco de déficit neurológico sem sangramento. O risco é menor nas que não causam sintomas: em um estudo, o risco anual de hemorragia foi de 1,5% nas assintomáticas e de 7,4% nas sintomáticas. Nesses casos, o tratamento costuma ser recomendado.

Esses números vêm de grupos de pacientes e mostram o risco médio, não o do seu caso.

A fístula pode mudar com o tempo. Uma fístula de baixo risco pode passar a ter drenagem para as veias do cérebro, por estreitamento ou trombose de uma veia ou por aumento do fluxo. Isso é pouco frequente: foi relatado em cerca de 2% das fístulas de baixo risco. Há também casos em que a fístula fecha sozinha. Por isso, qualquer mudança nos sintomas merece ser avisada ao médico.

Como é feito o diagnóstico

• Tomografia: mostra sangramento e inchaço do cérebro, mas não costuma mostrar a fístula.
• Ressonância magnética: é mais útil. Pode mostrar vasos dilatados, sinais de pressão alta nas veias, inchaço, sangramento e áreas de infarto venoso. Um grupo de pequenos vasos ao redor de um seio venoso pede investigação.
• Angiotomografia e angiorressonância: ajudam a levantar a suspeita e a planejar o tratamento, mas podem não mostrar fístulas pequenas. Um exame que não mostra a fístula não afasta o diagnóstico.
• Arteriografia cerebral: é considerada o método mais preciso para detectar e classificar as fístulas. Ela mostra quais artérias alimentam a fístula, onde exatamente ela fica e para onde o sangue drena. Algumas técnicas associadas, como a tomografia dentro da sala de angiografia, dão ainda mais detalhe.

Opções de tratamento

A escolha depende do tipo da fístula, dos sintomas, da idade e da saúde da pessoa, e deve ser discutida por uma equipe com neurorradiologistas intervencionistas, neurocirurgiões, neurologistas e, às vezes, radioterapeutas. O risco do tratamento é sempre pesado contra o que se espera da evolução natural da fístula.

Acompanhamento. Em geral, é a conduta para fístulas de baixo risco, sem drenagem para as veias do cérebro, com consultas e exames de controle para ver se há sintomas novos. Fístulas de baixo risco com sintomas muito incômodos, como um zumbido intenso ou problemas na visão que prejudicam a qualidade de vida, também podem ser tratadas logo.

Embolização. Nas últimas décadas, passou a ser o tratamento de primeira linha. Um cateter chega à fístula por dentro das artérias, das veias ou das duas vias combinadas e leva um material que fecha a ligação anormal. O objetivo é eliminar a fístula por completo, porque um fechamento parcial permite que outros vasos se abram e mantém o risco de sangramento. Pode ser feita em uma ou mais sessões.

Cirurgia. Hoje é usada quando a embolização falhou ou não é possível, e em alguns lugares em que o acesso por cateter é difícil. O neurocirurgião interrompe a veia que recebe o sangue da fístula ou o suprimento de sangue vindo da dura-máter. A cirurgia combinada com embolização prévia chega a um fechamento próximo de 100%, mas o risco de complicações graves é considerável, acima de 10% em séries relatadas.

Radiocirurgia. Radiação dirigida à fístula. Os estudos ainda são preliminares. O fechamento é lento, ao longo de meses a um ano, e nesse tempo o risco de sangramento continua. Por isso, não é indicada como tratamento principal quando há drenagem para as veias do cérebro, e fica reservada para casos selecionados, em que as outras opções foram esgotadas ou não são possíveis.

Como é a consulta

Na consulta, conversamos sobre os sintomas e vemos os exames. Se a fístula ainda não foi bem estudada, costumo pedir uma arteriografia antes de qualquer decisão, porque é ela que define o risco. Com o resultado, explico se há indicação de tratar, qual o objetivo e quais os riscos.

Leve: as imagens de ressonância e de arteriografia, os laudos, a lista de remédios e, se houver, avaliações de otorrino ou oftalmologista.

Para marcar, veja como é a consulta, o endereço e os convênios.

Perguntas frequentes

O que é fístula dural?
Uma ligação anormal entre artérias e veias na dura-máter, a membrana que reveste o cérebro.

Qual a relação com a fístula arteriovenosa cerebral?
“Fístula arteriovenosa cerebral” é um nome mais amplo, e a fístula dural é o tipo mais comum. Ela é diferente da malformação arteriovenosa (MAV): a fístula fica na membrana que reveste o cérebro e costuma surgir na vida adulta, enquanto a MAV fica dentro do cérebro e se forma antes do nascimento.

Quais os sintomas?
O mais comum é um zumbido que pulsa junto com o coração. Também pode haver olho vermelho e saltado, dor de cabeça e, em fístulas de maior risco, sinais neurológicos ou sangramento.

Como é tratada?
Na maioria das vezes, por embolização. A cirurgia e a radiocirurgia são alternativas. Algumas fístulas de baixo risco só precisam de acompanhamento.

A fístula dural é perigosa?
Depende do tipo. As que drenam só para os seios venosos costumam ter risco baixo. As que drenam para as veias do cérebro têm risco maior e, em geral, devem ser tratadas.

A fístula pode fechar sozinha ou piorar?
As duas coisas podem acontecer. Há casos em que a fístula fecha sozinha, e uma fístula de baixo risco pode, raramente, passar a ter drenagem para as veias do cérebro. Por isso, qualquer mudança nos sintomas deve ser avisada ao médico.

Fonte

Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J, Gemmete JJ, Kathuria S. Intracranial dural arteriovenous fistulas: classification, imaging findings, and treatment. AJNR Am J Neuroradiol, 2012;33(6):1007-1013. PubMed · DOI 10.3174/ajnr.A2798.