Embolização de fístula dural

A embolização de fístula dural é o procedimento mais usado para fechar uma fístula dural arteriovenosa, a ligação anormal entre artérias e veias na membrana que reveste o cérebro. Por um cateter, o médico leva um material que bloqueia exatamente o ponto em que a artéria se liga à veia. O objetivo é eliminar a fístula por completo e, assim, o risco de sangramento, quando ele existe, e aliviar sintomas como o zumbido pulsátil e os sintomas nos olhos.

Segundo uma revisão publicada na American Journal of Neuroradiology, a embolização, pela artéria, pela veia ou pelas duas vias combinadas, passou a ser o tratamento de primeira linha nas últimas décadas. Um fechamento só parcial permite que outros vasos se abram e mantém o risco de sangramento.

Quando pode ser indicada

A decisão leva em conta o tipo da fístula, e principalmente para onde o sangue drena.

• Fístulas em que o sangue volta para as veias do cérebro (drenagem venosa cortical), que têm risco maior de sangramento e de problemas neurológicos. Elas devem ser tratadas cedo, e o tratamento costuma ser recomendado.
• Fístulas que já sangraram ou causaram sinais neurológicos.
• Fístulas de baixo risco com sintomas que incomodam muito, como um zumbido que atrapalha o sono e a concentração, ou sintomas no olho que ameaçam a visão.

Fístulas de baixo risco e com poucos sintomas, em geral, são só acompanhadas, com retorno regular. Elas podem mudar com o tempo, e por isso qualquer sintoma novo deve ser avisado.

Avaliação antes do procedimento

• Arteriografia cerebral completa, que mostra todas as artérias que alimentam a fístula e o caminho de drenagem. É indispensável para planejar o tratamento.
• Ressonância magnética, para ver se há efeitos no cérebro.
• Avaliação do oftalmologista, quando há sintomas nos olhos.
• Exames de sangue, avaliação do coração e consulta com o anestesista.
• Conversa sobre objetivos, riscos e alternativas, com o termo de consentimento. A decisão costuma ser discutida por uma equipe com neurorradiologistas intervencionistas, neurocirurgiões e neurologistas.

Como acontece

O procedimento é feito em sala de hemodinâmica, em geral com anestesia geral. Há dois caminhos possíveis, às vezes combinados.

Pela artéria (via arterial). A maior parte das fístulas pode ser tratada por esse caminho. Um microcateter chega, pelas artérias que alimentam a fístula, o mais perto possível do ponto de ligação com a veia, e um material líquido é injetado até preenchê-lo. Entre os materiais usados estão colas e polímeros líquidos, que endurecem em contato com o sangue. Alguns polímeros permitem fechar até fístulas complexas, com muitas artérias, por uma só delas. Partículas costumam ser evitadas, porque o fechamento não dura e a fístula pode reabrir. Molas ajudam como complemento, mas em geral não curam sozinhas. Em fístulas de seios muito estreitos ou isolados, ou ligadas a uma veia pequena e tortuosa do cérebro, a via arterial pode ser a única possível.

Pela veia (via venosa). O cateter entra por uma veia e chega ao seio venoso ou à veia que recebe a fístula, que é fechada com molas, material líquido ou os dois. Pode fechar a fístula em uma única sessão e é mais indicada em fístulas do seio cavernoso e dos seios transverso e sigmoide, ou naquelas com várias artérias pequenas e tortuosas. Mais cuidado é necessário quando o seio doente ainda leva o sangue de veias normais do cérebro: nesse caso, é preciso identificar o ponto exato da fístula para evitar infarto venoso ou sangramento. Fechar só uma parte do seio deve ser evitado, porque pode desviar o sangue para veias normais do cérebro e piorar a situação.

A escolha depende da anatomia da fístula. Algumas precisam de mais de uma sessão. Quando o fechamento completo não é possível ou é arriscado demais, pode-se desligar apenas a drenagem para as veias do cérebro. Segundo a revisão, essa estratégia tem eficácia comparável à de eliminar toda a fístula para evitar complicações neurológicas, com menos risco no procedimento.

Riscos e possíveis complicações

• AVC isquêmico, se o material chegar a uma artéria normal;
• lesão de nervos do rosto e da cabeça, porque algumas artérias que alimentam a fístula também nutrem esses nervos. Pode causar fraqueza no rosto ou alterações na movimentação dos olhos. Por isso, procura-se evitar injetar material nessas artérias;
• sangramento, infarto ou trombose venosa, por mudança no fluxo das veias, inclusive se o material atingir a drenagem venosa normal;
• perfuração de vaso, na via venosa;
• piora temporária dos sintomas nos olhos nas fístulas próximas a eles. Uma paralisia passageira dos movimentos do olho foi relatada em cerca de 14% das embolizações do seio cavernoso, com recuperação completa na maioria;
• cateter preso no material injetado, o que pode ser evitado com técnica;
• fechamento incompleto, que pode exigir nova sessão ou outro tratamento;
• problemas no local da punção, reação ao contraste e complicações da anestesia.

Em séries relatadas de embolização pela veia, o fechamento completo da fístula ficou entre 71% e 87,5% dos casos, e complicações permanentes foram relatadas em 4% a 7%. Esses números vêm de grupos de pacientes. O risco do seu caso depende do tipo e do lugar da fístula, e é explicado na consulta.

Recuperação e acompanhamento

A internação costuma ser de um a dois dias. Muitas pessoas notam o fim do zumbido logo depois do procedimento. Os sintomas nos olhos podem levar dias a semanas para melhorar. A volta às atividades leves acontece em poucos dias.

O acompanhamento inclui uma arteriografia ou ressonância de controle, em geral alguns meses depois, para confirmar que a fístula está fechada. Se o zumbido ou outros sintomas voltarem, avise, porque podem indicar que a fístula reabriu.

Alternativas

• Cirurgia, usada quando a embolização falhou ou não é possível, e em alguns lugares em que o acesso por cateter é difícil. O neurocirurgião interrompe a veia que recebe o sangue da fístula. Combinada com embolização prévia, chega a um fechamento próximo de 100%, mas o risco de complicações graves é considerável, acima de 10% em séries relatadas.
• Radiocirurgia, com fechamento lento, ao longo de meses a um ano, período em que o risco de sangramento continua. Os estudos ainda são preliminares, e ela fica reservada para casos selecionados e não é indicada como tratamento principal quando há drenagem para as veias do cérebro.
• Acompanhamento, em fístulas de baixo risco e poucos sintomas.

Para marcar, veja como é a consulta, o endereço e os convênios.

Perguntas frequentes

O zumbido some depois da embolização?
Na maioria das vezes, sim, quando a fístula é fechada por completo. Se o zumbido voltar, avise o médico.

Preciso de mais de uma sessão?
Algumas fístulas fecham em uma sessão. Outras, com várias artérias, precisam de mais.

A fístula pode voltar?
Pode, principalmente se o fechamento não foi completo. Por isso é feito o exame de controle.

Qual a diferença entre tratar pela artéria e pela veia?
A maior parte das fístulas pode ser tratada pela artéria. A via venosa pode fechar a fístula em uma sessão e é mais usada nas fístulas do seio cavernoso e dos seios transverso e sigmoide. A escolha depende da anatomia, e às vezes as duas são combinadas.

Fonte

Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J, Gemmete JJ, Kathuria S. Intracranial dural arteriovenous fistulas: classification, imaging findings, and treatment. AJNR Am J Neuroradiol, 2012;33(6):1007-1013. PubMed · DOI 10.3174/ajnr.A2798.